Diagnostiikka

Huolellisessa statuksessa tulee kiinnittää huomiota seuraaviin asioihin:

• hengitystyön arviointi
• hengitysfrekvenssi, hengitystyö ja apuhengityslihasten käyttö, rintakehän liike, hengitysäänet (vinkuminen/hiljentyneet hengitysäänet yleensä tyyppioireena), pystyykö potilas puhumaan kokonaisia lauseita vai ainoastaan yksittäisiä sanoja
• happisaturaatio ja/tai lisähapen tarve
• huomioi potilaan tavanomainen saturaatiotaso, joka voi olla alle normaalin
• pulssitaso
• yleensä hieman takykardinen
• keuhkoauskultaatio
• vinkuvat tai hiljentyneet hengitysäänet
• sydänauskultaatio
• EKG, sydämen vajaatoiminnan merkkien huomioiminen
• verenpaineet, lämpö
• ihon väri
• syanoosi, kalpeus, punakkuus
• yskösten laatu

• Laboratoriokokeet tarvittavilta osin harkinnan ja vaikeusasteen mukaan
  • pvk ja valkosolujen erittelylaskenta sisältäen eosinofiilien ja neutrofiilien määrän/osuuden valkosoluista. Eosinofiinit tarvittaessa mikäli kyseessä on COPD:n pahenemisvaihe ja sairaalahoito indisoitu
  • kreatiniini
  • respiratoriset virukset valikoidusti tautitilanteen mukaan
• Valtiomoverinäyte
  • erityisesti mikäli tarvetta lisähapelle tai ventilaatiotuelle
• THX-rtg eli keuhkokuva
  • normaali keuhkokuva ei poissulje COPD:n pahenemisvaihetta
  • emfyseemamuutoksia voi olla kehittynyt
  • erotusdiagnostisesti poissuljetaan muut hoidettavat asiat kuten pneumonia, ilmarinta, ödeema, pleuraeffuusiot

COPD:n pahenemisvaihe on tapahtuma, jossa hengenahdistus ja/tai yskä ja yskökset lisääntyvät 14 vuorokauden sisällä kiihtyneen hengitysfrekvenssin (takypnoean) ja/tai kiihtyneen sykkeen (takykardian) kera. Lisäksi pahenemisvaiheeseen liittyy lisääntynyt paikallinen ja systeeminen inflammaatio infektion, ilmansaasteiden tai muun hengitysteitä vaurioittavan tekijän seurauksena.

Diagnostiikan kulku:

1. Pahenemisvaihe voi olla henkeä uhkaava ja vaatii asianmukaisen arvion ja hoidon.
2. Tehdään kliininen arvio siitä, onko kyseessä COPD. Selvitetään, onko muita samanaikaisia hengitysteiden tai muiden elinten sairauksia ja onko potilaan oireisiin ja löydöksiin muuta syytä, kuten sydämen vajaatoiminta, keuhkokuume tai keuhkoembolia
3. a. Arvioidaan oireet: hengenahdistuksen vaikeusaste VAS, onko yskää, onko yskösten määrä lisääntynyt, onko niiden väri tai koostumus muuttunut
   b. Arvioidaan löydökset: hengitystaajuus (onko takypnoea) ja syketaajuus (onko takykardia), ysköksen volyymi ja purulenssi, onko hengitystyö lisääntynyt(apuhengityslihasten käyttö), onko hengitysvajauksen merkkejä
   c. Arvioidaan vaikeusaste käyttäen apuna pulssioksimetriaa, laboratoriotutkimuksia, CRP-arvoa, ja/tai arteria-astrupia.
   d. Selvitetään pahenemisvaiheen syy: virus, bakteeri, ympäristötekijä, jokin muu

Dyspnoea

• Hengenahdistuksen vaikeusasteen mittarit TDI ja exact-pro eivät ole arkikäytössä
• Hengenahdistuksen arvioinnissa VAS-asteikko (visual analogue scale) 0-10: ei hengenahdistusta – pahin mahdollinen koskaan kokemani hengenahdistus linkki kuva VAS
• • 0-3: normaali COPD:ssa
  • Yli 4: yleensä päivystyksessä
  • 5 tai suurempi: vaikea dyspnoea

Hengitystaajuus

• Alle 24 – lievä pahenemisvaihe (yleensä 18-20 avohoidossa hoidettavissa pahenemisvaiheissa)
• 24 tai korkeampi - sisäänhengitysaika lyhenee ja ilmasalpaus (gas trapping) lisääntyy – keskivaikea tai vaikea pahenemisvaihe

Syketaajuus

• Alle 95/min lievässä, 95/min tai yli keskivaikeassa ja vaikeassa pahenemisvaiheessa

Happisaturaatio (huoneilmalla tai potilaan käytössä olevalla happilisällä)

• Kun lähtötaso ei ole tiedossa, lievässä hengitysvajauksessa vähintään 92% (tai korkeintaan 3% alle lähtötason)
• Keskivaikeassa alle 92% tai yli 3% huonompi kuin lähtötasossa
• Vaikea asidoottinen hyperkapninen hengitysvajaus, tunnistaminen vaatii a-astrupin

Valtimoverinäyte (A-astrup)

• Dekompensoitunut hyperkapninen hengitysvajaus – mortaliteetti kasvaa – NIV tarpeen
• PH <7,35
• Hiilidioksidi > 6 kPa

CRP

• Alle 10 - lievä pahenemisvaihe
• 10 tai enemmän - keskivaikea tai vaikea pahenemisvaihe

Huomaa, että vaikeassa pahenemisvaiheessa muut parametrit arvioidaan kuten keskivaikeassa (Hengenahdistuksen vaikeus VAS, hengitystaajuus, syke, saturaatio, CRP). Valtimoverikaasuanalyysin asidoosi ja hyperkapnia erottavat vaikean keskivaikeasta.

Hengenahdistuspotilaan tutkimisessa pitää ottaa huomioon erotusdiagnostiset asiat, jotta potilaan hoito kohdentuu oikein. COPD:n pahenemisvaiheen lisäksi potilaalla voi olla myös toinen hoidettava ongelma. Esimerksi iskeeminen sydäntapahtuma voi laukaista COPD:n pahenemisvaiheen.

Erotusdiagnostiikassa tärkeimmät huomioitavat asiat:

• Iskeeminen sydäntapahtuma
• Rintakipu ja hengenahdistus, keuhkojen kipu, rasituksessa paheneva oirekuva, oireiden äkillinen alku, EKG-löydökset ja sydänmerkkiaineiden nousu, riskitekijät
• Ennakkotodennäköisyyden arvioinnissa kannattaa käyttää riski scorea (esim Wells score, Modified Geneva score)
• Sydämen vajaatoiminta
• Iskeemisen tapahtuman lisäksi myös muut vajaatoiminnan syyt löydettävä: hengenahdistus, nesteen kertyminen keuhkoihin ja alaraajoihin, turvotukset, virtsan tulon vähyys. Kliininen diagnoosi
• Sydämen rytmihäiriöt
• Flimmeri/flutteri voi laukaista COPD:n pahenemisvaiheen tai olla seuraus COPD:n pahenemisvaiheesta
• Keuhkokuume
• Hengenahdistus, hypoksemia, lämpö, infektio-oireet, THX löydökset, laboratoriokokeiden tulokset
• Ilmarinta
• COPD on ilmarinnan riskitekijä, yleensä kipu on johto-oireena. THX-kuva tai keuhkojen ultraääni paljastaa ilmarinnan
• Keuhkoembolia
• Muut keuhkosairaudet

Kaikki erotusdiagnostisesti huomioitavat tautitilat voivat myös laukaista COPD:n pahenemisvaiheen.

ECOPD ilman diagnoosia:

Kun potilaalla on keuhkoahtaumataudin riskitekijä (yli 10 askivuoden tupakointi) ja keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheeseen sopiva kliininen kuva, mutta ei COPD-diagnoosia, hoidetaan potilaan sen hetkinen akuutti tilanne. Tästä aikaisintaan kuukauden kuluttua potilaalle tehdään diagnostinen spirometria+bd (bronkodilataatiokoe) ja erotusdiagnostiikkaa täydennetään (COPD / astma -erotusdiagnostiikka; pneumonian paranemisen varmistaminen, keuhkojen kuvantaminen, jos lisäselvityksiä vaativa löydös).

ECOPD erotusdiagnostiikassa huomioitavat keuhkosairaudet:

• Astman pahenemisvaihe (voi esiintyä yhtä aikaa COPD:n kanssa)
• Keuhkokuume
• Keuhkoembolia
• Pneumothorax
• Pleuriitti

Erotusdiagnostiikkassa huomioitavaa:

• Keuhkokuva: sulje pois pneumonia, sydämen vajaatoiminta, pleuranesteily ja ilmarinta
• Harkitse FIDD, jos epäilet keuhkoembolian mahdollisuutta, mutta ennakkotodennäköisyys on ja harkitse TT-angiografia, jos keuhkoembolian ennakkotodennäköisyys on merkittävä
• Ota sydänfilmi ja troponiini sekä BNP, jos epäilet sydänlihaksen iskemiaa tai sydämen vajaatoimintaa
• Ota valkosolujen erittelylaskenta, jos mahdollista
  • neutrofiilit yli 9 viittaa pahenemisvaiheen bakteeritulehduksen mahdollisuuteen
  • eosinofiilit 2% tai enemmän viittaa pahenemisvaiheen eosinofiiliseen luonteeseen – asianmukaiset tutkimukset erotusdiagnostiikassa eli mitä tutkit (thx; eosinofiilit; ekg; bnp; tni; pvk; crp; nta; a-astrup, etc. KE-dg; TT-angiografia)

Potilas nielaisee usein yskökset eikä osaa kertoa yskösten laadusta (väri, koostumus, määrä). Voit pyytää potilasta yskäisemään purkkiin, jotta näet ysköksen värin ja konsistenssin. Yskösten määrän mittausta ei nykyään käytetä. Sitkaat, tarttuvat yskökset ovat tavallisia pahenemisvaiheessa. Purulentti yskös on väriltään keltaista tai vihreää, virusinfektion tai bakteeri-infektion (hemofilus, pneumokokki, moraxella) yhteydessä usein tummanvihreää.

Normaalisti sisäänhengitys on aktiivinen prosessi, jossa pallea on pääasiallinen lihas vatsalihasten ja ulompien kylkivälilihasten auttaessa ja uloshengitys on passiivinen. Kun apuhengityslihakset ovat käytössä, potilaan hengitystyö on lisääntynyt.

Sisäänhengityksen apuhengityslihaksia ovat sternocleidomastoideus, scalenuslihakset, ulommat interkostaalilihakset, pectoralis major ja minor, serratus anterior, latissimus dorsi ja serratus posterior superior – lihakset.  Uloshengityksen apulihaksia ovat vatsalihakset ja sisemmät interkostaalilihakset. Kun apuhengityslihakset ovat käytössä, sisäänhengityksessä rintakehän yläosa nousee, solisluut nousevat, hartiat nousevat, päännyökkääjälihas jännittyy, suprasternaalinen kuoppa ‘vetäytyy’ sisäänpäin ja uloshengityksessä vatsalihakset jännittyvät.

Arvioi, puhuuko potilas kokonaisia lauseita vai katkonaisin lausein tai yksittäisiä sanoja. Laske hengitystaajuus.