80% COPD:n pahenemisvaiheista hoidetaan avohoidossa.
Sairaalahoitoa puoltavat:
- vaikeat oireet, kuten äkillisesti pahentunut lepohengenahdistus, korkea hengitystaajuus, alentunut saturaatio, sekavuus ja uneliaisuus
- akuutti hengitysvajaus
- uusi löydös kuten ödeema tai syanoosi
- ei vastetta pahenemisvaiheen alkuhoidolle
- vakava liitännäissairaus, kuten sydämen vajaatoiminta tai uusi rytmihäiriö
- riittämätön tuki kotona
Sairaalaan otettavat potilaat jaetaan kolmeen luokkaan:
- Ei akuuttia hengitysvajausta: hengitystaajuus korkeintaan 24/min, pulssi alle 95/min, apuhengityslihakset eivät ole käytössä, ei muutosta henkisessä tilassa (ei sekavuutta eikä uneliaisuutta), hypoksemia korjaantuu lisähapella esim. venturimaskilla 24-35% tai happiviiksillä 1-5 l/min, ei hiilidioksidikertymää
- Akuutti hengitysvajaus – ei henkeä uhkaava: hengitystaajuus yli 24/min, käyttää apuhengityslihaksia, ei muutosta henkisessä tilassa, hypoksemia korjaantuu lisähapella esim. venturimaskilla, mutta tarvitaan yli 35% sisäänhengityksen happifraktio, valtimoveren hiilidioksidi on korkeampi kuin yleensä tai yli 6,7-8 kPa
- Akuutti hengitysvajaus – henkeä uhkaava: hengitystaajuus yli 24/min, apuhengityslihakset käytössä, äkillinen henkisen tilan muutos (sekavuus tai uneliaisuus), hypoksemia ei korjaannu yli 40% FiO2, hyperkarbia yli 8kPa tai noussut lähtötilanteesta, vaikea asidoosi pH alle 7,25
Milloin teho-osastolle?
Potilas ohjataan teho-osastolle, kun hänellä todetaan vaikea, henkeä uhkaava pahenemisvaihe ja invasiivisen ventilaation tarve: NIV-hoidon epäonnistuminen (tai vasta-aiheisuus), hengitys- tai sydänpysähdys, sydämen rytmihäiriöt (henkeä uhkaavat), tajunnan häiriö, hengitysuupumus, hengityskatkokset, hallitsematon hemodynamiikan häiriö, aspiraatio.
Milloin keuhkopotilaana valvontaan?
Potilas otetaan valvontaan, kun hänellä on vaikea, mahdollisesti henkeä uhkaava pahenemisvaihe ja NIV-tarve, eli hyperkapninen asidoottinen hengitysvajaus. NIV aloitetaan mahdollisimman varhain muun hoidon ohella. Indikaationa on vaikea hengenahdistus, respiratorinen asidoosi (valtimoveren pH 7,35 tai alempi tai merkittävä hiilidioksidin kertyminen) ja hengitysuupumus. NIV-hoitoa puoltavat myös vaikea dyspnoea ja kliiniset merkit hengityslihasten uupumisesta, lisääntynyt hengitystyö, apuhengityslihasten käyttö ja paradoksaalinen vatsan liike tai kylkivälien vetäytyminen sisäänpäin sekä hypoksemia huolimatta happilisästä.
Milloin erikoissairaanhoidon vuodeosastolle?
Potilas ohjataan erikoissairaanhoidon vuodeosastolle, kun hänellä on todettu vaikea, mutta ei henkeä uhkaava pahenemisvaihe, eikä hänellä ole alkuhoidon jälkeen hengitystukihoidon tai invasiivisen ventilaation tarvetta, mutta sen riski on olemassa.
Milloin perusterveydenhuollon akuuttiosastolle?
Potilas ohjataan perusterveydenhuollon akuuttiosastolle, kun hänellä on lievän pahenemisvaiheen lisäksi muita syitä sairaalahoitoon. Näitä voivat olla sosiaaliset tai kognitioon liittyvät syyt, hoidon toteutumisen varmistaminen tai merkittävät liitännäissairaudet.
Myös keskivaikean pahenemisvaiheen potilas ohjataan perusterveydenhuollon akuuttiosastolle, kun hänellä on pieni riski noninvasiivista ventilaatiota tai invasiivista ventilaatiota tarvitsevaan tilanteeseen tai hoito on rajattu (ei NIV, ei invasiivista ventilaatiota).
Hoito vuodeosastolla
1. Lääkehoito:
-
- Avaava lääkitys annos aerosolia tilanjatkeella aluksi esim. 1-2 sumutusta kerran tunnissa 2-3 tunnin ajan, sen jälkeen 2-4 tunnin välein vasteen mukaan ja jatkossa 4-6 tunnin välein esim. salbutamoli (SABA) +/- ipratropiumbromidi (SAMA) (nebulisaattorilla vain poikkeustilanteissa, kun potilas ei pysty inhaloimaan suihkeita)
- Systeemisteroidi (vaikeusasteen mukaan alkuun iv metyyliprednisoloni 40 mg 4-6 tunnin välein ja tilanteen stabiloiduttua tai jo alusta alkaen per os prednisoloni 40 mg 5 vuorokauden ajan)
- Antibiootti (iv / per os), kun pahenemisvaiheen kolmesta oireesta (hengenahdistus, lisääntyneet yskökset, märkäiset yskökset) esiintyy vähintään kaksi tai yskökset ovat märkäiset tai on hengitystuen/invasiivisen ventilaation tarve. Antibioottikuurin suositeltu pituus on 5 –7 vuorokautta
- Trombiprofylaksia
- Kontrolloitu happihoito
2. Asentohoito: pääpuolen kohotus
3. Kuntouttava ote ja varhainen kuntoutus: mobilisaatio, hengitysharjoitukset (palleahengitys, huulirakohengitys, tehostettu yskiminen tarvittaessa), vastapainehengitys esim acappella, pulloonpuhallus
4. Jos potilaalla on koti-NIV, sen käyttöä jatketaan ja tarvittaessa liitetään happilisä saturaatiotavoitteeseen 88-92%. Päivystyksessä aloitettua NIV-hoitoa jatketaan valvontaosastolla. Mikäli kokonaistilanne sallii vuodeosastolle siirron ja NIV on tarpeen esim. jaksottain, hoitoa voidaan jatkaa akuutin vaiheen väistyttyä potilailla, joilla on edelleen ajoittaista esim. yöaikaista NIV-tarvetta tai joille suunnitellaan aloitettavaksi koti-NIV keuhkosairauksien hoitoon perehtyneellä vuodeosastolla (OYS SIKE 1, OAS sisätautiosasto).
5. Liitännäissairauksien hoito ja pahenemisvaiheen hoidon haittojen estäminen
-
- verensokerin seuranta ja korjaus (insuliini)
- protonipumppuinhibiittori ulkusprofylaksiana
- riittävä D-vitamiini + kalsium
- beeta-agonistien ja steroidin aiheuttaman hypokalemian korjaus
6. Nestehoito ja nestetasapainon seuranta (jos sydämen vajaatoiminta, diureetti)
7. Ravitsemus ja aliravitsemuksen tunnistaminen
8. Huomioi: Pitkävaikutteinen antikolinergi (LAMA) tai sitä sisältävä yhdistelmävalmiste (LAMA/LABA, ICS /LABA/LAMA) tauotetaan, mikäli käytetään salbutamolin ohella lyhytvaikutteista antikolinergia. Muutoin pitkävaikutteisia kotona käytettäviä inhalaatiolääkityksiä (ICS/LABA, LABA) ei tarvitse tauottaa.
LAMA Long acting muscarinic antagonist; LABA Long acting beta-agonist, ICS Inhaled corticosteroid
Palliatiivinen hoito perusterveydenhuollon vuodeosastolla tai kotona/kotisairaalassa
Kun COPD on edennyt vaikeaan hengitysvajaukseen ja elämän loppuvaiheen suunnittelu on tehty, potilaan hoito on palliatiivista ja oireenmukaista. Oireiden hankaloituessa kyseessä voi olla sairauden eteneminen eikä niinkään akuutti pahenemisvaihe; joskus näiden erottaminen voi olla vaikeaa.
Seuranta osastolla
- NEWS-pisteet
- OYS COPD-potilaalla saturaatioseurannassa käytetään skaalaa 2, jossa 88-92% 0p, 86-87% 1p ja 84-85% 2p, 83 % tai matalampi 4p
Hoito
